Cirurgia de amígdalas em crianças: quando é indicada

A conversa sobre Cirurgia de amígdalas em crianças raramente começa bem. Em geral, chega até mim depois de uma sequência de noites mal dormidas, antibióticos repetidos, faltas escolares, ronco alto, respiração pela boca, queda no apetite — e uma família cansada procurando uma resposta definitiva.

A primeira coisa que costumo dizer é que a indicação da cirurgia não é uma resposta única que cabe em qualquer caso. Ela depende de critérios clínicos objetivos, do exame físico da criança, do histórico documentado de infecções, do padrão respiratório e, quando necessário, de exames complementares. O que eu ofereço aqui é o mapa que uso para decidir, na consulta, se a amigdalectomia (retirada das amígdalas) é o próximo passo — ou se ainda vale a pena esperar.

Para que servem as amígdalas — e por que elas crescem tanto na infância

As amígdalas palatinas são estruturas de tecido linfoide que ficam na entrada da garganta, uma de cada lado. Elas fazem parte do chamado anel de Waldeyer, uma rede de defesa imunológica que inclui também a adenoide (atrás do nariz) e as amígdalas linguais. A função é amostrar antígenos que entram pela boca e pelo nariz e ajudar o organismo a responder a eles.

Na primeira infância, essa atividade imunológica é intensa, e é esperado que as amígdalas sejam grandes em relação à garganta da criança. Essa hiperplasia fisiológica tende a reduzir a partir dos sete, oito anos. O problema aparece quando o tamanho obstrui a via aérea, ou quando a função passa a produzir mais infecções do que benefício imunológico.

Quando a cirurgia é indicada — os dois grandes cenários

A diretriz clínica de referência mundial para essa decisão é a Clinical Practice Guideline: Tonsillectomy in Children, publicada em 2019 pela American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAO-HNS). Ela organiza a indicação em duas grandes portas de entrada: amigdalite recorrente e obstrução respiratória.

1. Amigdalite recorrente — os critérios de Paradise

A referência de frequência adotada pela AAO-HNS são os chamados critérios de Paradise. A cirurgia passa a ser considerada quando a criança apresenta:

• – sete ou mais episódios documentados em um ano; ou
• – cinco episódios por ano em dois anos consecutivos; ou
• – três episódios por ano em três anos consecutivos.

“Documentados” significa que cada episódio foi avaliado por um médico e registrou pelo menos um dos sinais clínicos clássicos: temperatura axilar acima de 38,3 °C, exsudato (placas) nas amígdalas, linfonodo cervical doloroso acima de dois centímetros, ou cultura positiva para Streptococcus beta-hemolítico do grupo A. Esse critério é rigoroso de propósito: ele existe para não indicar cirurgia em crianças que, no ano seguinte, teriam tido infecções menos frequentes sem intervenção nenhuma.

2. Obstrução respiratória e apneia obstrutiva do sono

A segunda grande porta de entrada é a obstrução respiratória crônica causada por amígdalas hiperplasiadas, muitas vezes associadas ao aumento da adenoide. O sinal clínico mais comum é o ronco habitual, noite após noite, acompanhado de pausas respiratórias, sono agitado, respiração pela boca, sudorese, enurese e, pela manhã, sonolência, dificuldade de atenção na escola e comportamento irritado.

Quando há suspeita de apneia obstrutiva do sono pediátrica, o caminho diagnóstico envolve avaliação clínica, nasofibrolaringoscopia para ver o grau de obstrução e, quando indicada, polissonografia ou poligrafia do sono. A amigdalectomia combinada com adenoidectomia é o tratamento de primeira linha para a criança com apneia e hiperplasia das estruturas — o portal oficial da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cérvico-Facial para pacientes, reforça essa mesma orientação, em consonância com as diretrizes internacionais.

Indicações menos frequentes — mas reais

Além dessas duas grandes portas, existe um grupo menor de indicações que aparecem em consulta. Entre as que considero na avaliação: abscesso periamigdaliano recorrente, halitose severa com criptas amigdalianas preenchidas (os “caseums”), suspeita clínica de lesão neoplásica (rara em crianças), e, em casos selecionados, amigdalite crônica associada a PFAPA (síndrome de febre periódica, estomatite aftosa, faringite e adenite) refratária ao tratamento clínico.

Cada um desses cenários tem critérios próprios e exige investigação específica. Nenhum deles é decidido em uma primeira consulta — eu prefiro sempre acompanhar alguns meses antes de encaminhar para cirurgia, quando a apresentação não é clara.

Quando NÃO operar — a importância de esperar

A mesma diretriz da AAO-HNS que orienta quando operar também é explícita sobre quando não operar. A conduta expectante, chamada watchful waiting, é recomendada para crianças com amigdalite recorrente que ainda não atingiram os critérios de Paradise. Estudos de acompanhamento mostraram que uma parcela significativa dessas crianças apresenta redução espontânea na frequência de infecções ao longo do ano seguinte.

O NHS britânico, em sua orientação oficial sobre tratamento de amigdalite, faz uma afirmação didática que costumo repetir em consulta: a retirada das amígdalas é rara e reservada para casos graves e persistentes. Isso não quer dizer que não exista indicação legítima — significa que a barra precisa ser alta e que a decisão precisa estar ancorada em evidência clínica documentada, não em ansiedade.

Na prática, isso significa que muitas crianças que chegam ao consultório com histórico de três, quatro amigdalites em um ano vão se beneficiar mais de uma estratégia clínica (higiene oral, tratamento correto das crises, avaliação do ambiente, investigação de rinite alérgica associada) do que da cirurgia.

O que avalio no pré-operatório

Quando a indicação se confirma, a consulta pré-operatória serve para mapear três coisas: anatomia, risco cirúrgico e preparo familiar.

Do ponto de vista anatômico, examino boca, garganta, nariz e, quando pertinente, indico nasofibrolaringoscopia para avaliar adenoide e via aérea alta. Em quadros obstrutivos com suspeita de apneia, discuto com a família a necessidade de polissonografia antes da cirurgia.

Do ponto de vista do risco, avalio comorbidades (asma, coagulopatias, cardiopatias), medicações em uso e histórico anestésico da criança. Amigdalectomia é cirurgia de via aérea e exige anestesia geral em ambiente hospitalar, com equipe pediátrica. Esse é um critério inegociável.

Por fim, converso com a família sobre o que esperar dos dias em casa. O pós-operatório é o momento em que a maior parte das complicações se manifesta, e crianças se recuperam melhor quando os pais estão preparados.

Como é feita a cirurgia

Hoje, a amigdalectomia em crianças é feita sob anestesia geral, por via transoral (pela boca, sem cortes externos) e com técnicas que podem envolver dissecção fria, eletrocautério, coblação ou dissector ultrassônico. A escolha da técnica depende da avaliação do cirurgião, do anestesista e das características da criança; a literatura atual não aponta uma técnica superior para todos os casos.

O procedimento costuma durar entre 30 e 60 minutos. Quando há indicação combinada, a adenoidectomia é realizada na mesma anestesia, o que é uma das razões por que é comum ver as duas juntas em crianças.

Os primeiros catorze dias em casa

O pós-operatório é a parte que mais preocupa as famílias, e com razão — é onde os cuidados importam mais. Os pontos que eu reforço em toda alta hospitalar:

• Dor: previsível e manejável, mas exige o uso regular dos analgésicos prescritos, não apenas quando a criança reclama. A dor referida no ouvido é comum e não significa infecção.
• Alimentação: líquidos gelados e alimentos pastosos frios nas primeiras 24–48 horas. Retorno gradual à dieta macia ao longo da primeira semana. Evitar alimentos ácidos, duros ou muito quentes.
• Hidratação: prioritária. Criança desidratada dói mais e come pior, criando um ciclo ruim.
• Aspecto da garganta: uma película esbranquiçada no leito cirúrgico é esperada e não é pus. Não deve ser removida.
• Atividade física: repouso por pelo menos duas semanas. Sem piscina, sem educação física, sem esporte de contato.
• Sinais de alerta: sangramento ativo (cuspe com sangue vivo), febre alta persistente, recusa total de líquidos, vômitos repetidos. Qualquer um desses sinais exige contato imediato com a equipe.

O risco de sangramento pós-operatório existe em duas janelas: as primeiras 24 horas (primário) e entre o sétimo e o décimo quarto dia (tardio, quando a crosta cai). É um evento pouco frequente, mas é a razão pela qual considero fundamental que a família tenha acesso direto à equipe cirúrgica nesse período.

Benefícios esperados — com honestidade sobre o que a cirurgia não resolve

Quando a indicação é correta, os benefícios costumam ser importantes: redução marcada da frequência de amigdalites documentadas, melhora significativa do padrão de sono em crianças com apneia, ganho de qualidade de vida familiar, melhora do apetite, do humor e, em casos obstrutivos, da performance escolar.

Mas é preciso ser honesta sobre o que a cirurgia não faz. Ela não elimina todos os episódios de dor de garganta — a criança continuará tendo viroses comuns como qualquer outra. Não cura asma, não trata rinite alérgica subjacente (que frequentemente coexiste) e não garante que a criança não tenha mais nenhuma noite de ronco leve. A função dela é resolver o que está ligado às amígdalas; o restante continua exigindo manejo clínico.

É por isso que, em toda consulta, eu evito prometer resultado. O que ofereço é uma análise criteriosa do benefício esperado versus risco, dentro da melhor evidência disponível.

Como a família decide — e como eu ajudo a decidir

A decisão sobre operar ou não operar é sempre compartilhada. Meu papel é apresentar os critérios, o que o exame físico e os exames complementares mostram, o que a literatura recomenda para aquele perfil e quais são os riscos conhecidos. O papel da família é pesar isso contra o que está acontecendo em casa, na escola e no convívio da criança.

Em caso de dúvida sobre a indicação, costumo propor uma segunda consulta depois de um intervalo — três a seis meses — para reavaliar. O tempo, nesse contexto, é um aliado: muitos quadros se esclarecem, e a resposta fica mais clara.

Se você está considerando uma avaliação otorrinolaringológica pediátrica para seu filho ou sua filha, posso atender na consulta de otorrino pediátrica da Clínica Garrafa. Quando a indicação cirúrgica se confirma, encaminho para a amigdalectomia, conduzida em ambiente hospitalar com equipe pediátrica.

Nada substitui uma avaliação presencial. O que está neste texto são critérios de referência — a conduta para o seu filho depende dele.

Perguntas frequentes

Quantas amigdalites por ano indicam a cirurgia em crianças?
A referência mais utilizada é a dos critérios de Paradise: sete episódios documentados em um ano, cinco por ano em dois anos consecutivos ou três por ano em três anos consecutivos. Mesmo atingido o critério, a decisão é sempre individualizada em consulta.

A cirurgia também resolve o ronco e a apneia na criança?
A amigdalectomia, com frequência combinada à adenoidectomia, é o tratamento de primeira linha para apneia obstrutiva do sono pediátrica associada à hiperplasia dessas estruturas. A avaliação clínica e, quando indicada, a polissonografia definem o grau de obstrução.

É possível esperar em vez de operar?
Sim. Para crianças que não atingiram os critérios de frequência ou cuja obstrução é leve, a conduta expectante é recomendada pela diretriz da AAO-HNS. Avaliação periódica com o otorrino pediátrico costuma ser a melhor abordagem inicial.

Remover as amígdalas enfraquece a imunidade?
As amígdalas participam da defesa imunológica nos primeiros anos de vida, mas não são indispensáveis. Não há evidência robusta de imunodeficiência após amigdalectomia quando a indicação é correta.

Quanto tempo dura a recuperação em casa?
De dez a quatorze dias, em geral. Dor de garganta, dor referida no ouvido, hálito alterado e película esbranquiçada no leito cirúrgico são esperados.

A cirurgia é feita em consultório ou em hospital?
Sempre em ambiente hospitalar, com anestesia geral. A alta costuma ocorrer no mesmo dia para a maior parte das crianças saudáveis.

Amigdalectomia e adenoidectomia são sempre feitas juntas?
Não, mas a combinação é comum em quadros obstrutivos. A decisão depende do quadro clínico, do exame e de exames complementares quando necessários.

Quais os principais riscos?
Sangramento pós-operatório (primário nas primeiras 24 horas ou tardio até o décimo quarto dia), desidratação por dor ao engolir, e náusea pós-anestésica. Os riscos são baixos em centros com equipe pediátrica experiente.

Publicação em conformidade com a Resolução CFM nº 2.336/2023, que rege a publicidade médica no Brasil. Responsável editorial clínica: Dra. Renata Christofe Garrafa — CRM 158107 SP | RQE 61485.